文字サイズ
文字サイズ
お使いのブラウザ（IE）はサポートされておりません。Edge、Chromeからの閲覧を推奨しています。
体調チェック表(患者_付き添い者用）Ver.9 (2023.9.19) (PDF:38 KB)
体調チェック表(患者_付き添い者用）Ver.9 (2023.9.19) (Excel2007～:15 KB)
利用手順については、こちらのページを参照ください。
FAX受診申込書(R5.4.28) (PDF:226 KB)
FAX受診申込書(R5.4.28) (Excel2007～:27 KB)
新生児医療情報提供書 (PDF:195 KB)
利用手順については、こちらのページを参照ください。
医療機器共同利用申込書兼診療情報提供書 (PDF:270 KB)
医療機器共同利用申込書兼診療情報提供書 (Excel2007～:26 KB)
単純CT 検査説明・同意書、早見図 (Word2007～:129 KB)
造影CT 検査説明書、早見図 (Word2007～:109 KB)
PET-CT検査のご案内・注意事項 (PDF:207 KB)
PET-CT検査依頼書 (PDF:616 KB)
PET-CT検査依頼書 (Excel2007～:212 KB)
体調チェック表（来院者用）Ver.9(2023.9.19) (PDF:36 KB)
体調チェック表（来院者用）Ver.9(2023.9.19) (Excel2007～:14 KB)
アクセス
088-631-7151
0120-631-715
（財）日本医療機能評価機構認定病院
（特非）卒後臨床研修評価機構認定病院