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ご来院の方へ

医療関係者の方へ

地域連携医の皆さまへ

患者紹介手順

当院では、「受診予約」及び「医療機器共同利用」について、次のとおり、FAX予約を行っておりますので、ご利用ください。

  • FAX番号0120-689-717 (FAX予約専用)

受診予約

患者さんが円滑に受診・検査をしていただけるよう、かかりつけ医様からのFAXによる受診予約を行っています。 

利用手順

  1. FAX受診申込書（PDF）に必要事項をご記入いただき、診療情報提供書とともに、FAXで送信してください。
  2. 予約完了後、予約票をFAXにて返信いたします。
  3. 予約票及び診療情報提供書を患者さんにお渡しください。
  4. 予約日に患者さんが当院を受診
  5. 受診後、速やかに紹介状返事にて、診療経過をご報告いたします。

※担当医師及び診察日については、『外来診療体制』にて、ご確認ください。 

様式

医療機器共同利用(MRI・CT)

当院の医療機器をご利用いただいての検査が可能です。検査後、医師の読影結果または所見を、ご依頼いただいた連携医の先生へ報告させていただきます。

利用手順

※医療機器共同利用（MRI・CT）については単純撮影のみとなります。

※診察無しで予約を希望する場合は別途契約が必要となります。また郡内医療機関に限らせてもらいます。

医療機器共同利用（MRI・CT）診察ありの場合

  1. 医療機器共同利用申込書（診察希望あり）に必要事項を記入頂き、FAXを送信して下さい。
  2. 予約完了後、MRIの場合：検査予約票、検査問診票・同意書、CTの場合：検査予約票、検査同意書をFAXにて返信します。
  3. 診療情報提供書、MRIの場合：検査予約票、検査問診票・同意書、CTの場合：検査予約票、検査同意書を患者さんにお渡し下さい。
  4. 予約日に患者さんが当院へ来院し診察・検査を受診。
  5. 診察・検査後、速やかに結果の報告を送付します。

医療機器共同利用（MRI・CT）診察無しの場合

  1. 医療機器共同利用申込書（診察希望無し）に必要事項を記入頂き、FAXを送信して下さい。
  2. 予約完了後、MRIの場合：検査予約票、検査問診票・同意書、CTの場合：検査予約票、検査同意書をFAXにて返信します。
  3. MRI検査問診票・同意書、CT検査同意書に患者さんと依頼医が署名した後、FAXで送信下さい。 ※FAX送信後の問診票・同意書原本は依頼元で保管して下さい。 ※同意説明は必ず依頼医が行ってください。特にCTの場合の放射線被曝の件と、MRIにおける体内金属の有無についてのご説明はお願いします。
  4. MRI検査予約票、CT検査予約票を患者さんにお渡し下さい。
  5. 予約日に患者さんが当院へ来院し検査を受診。
  6. 検査後、速やかに検査結果の報告を送付します。

様式

参考

〒775-0006 徳島県海部郡牟岐町大字中村字杉谷266番地

認定情報

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