ご使用のブラウザでJavaScriptが無効なため、一部の機能をご利用できません。JavaScriptの設定方法は、お使いのブラウザのヘルプページをご覧ください。

文字サイズ

やさしいブラウザ・クラウド版はこちらからご利用下さい

案内を閉じる

お使いのブラウザ（IE）はサポートされておりません。Edge、Chromeからの閲覧を推奨しています。

徳島県立中央病院患者支援センターページ

医療関係者の方へ

FAX予約の受付

患者さんがスムーズに受診・検査を受けていただけるよう、かかりつけ医さまからのFAXによる受診予約を行っています。

様式

FAX受診申込書(R5.4.28) (PDF:226 KB)
FAX受診申込書(R5.4.28) (Excel2007～:27 KB)

新生児搬送の場合は下記用紙と一緒に送信してください。FAX番号：088-631-2114

新生児医療情報提供書 (PDF:195 KB)

認知症専門外来及びBPSD専門外来の予約は下記用紙を使用してください。

FAX番号：088-631-7130

認知症疾患医療センターFAX受診申込書 (PDF:182 KB)
認知症疾患医療センターFAX受診申込書 (Excel97-2003:51 KB)

緊急の場合は、救命救急センターへ直接ご連絡ください。

医療機器共同利用（MRI・CT等）

こちらをご覧ください。

予約受付時間

月曜日～土曜日 8:30～17:00

利用手順

FAX受診申込書（PDF）に必要事項をご記入いただき、FAX送付してください
予約完了後、予約票をFAXにて返信いたします
予約票及び診療情報提供書を患者さんにお渡しください
予約日に患者さんが当院受診
受診後、速やかに紹介状返事にて診療経過を報告

＊担当医師及び診察日については外来診療担当医一覧にてご確認ください

FAX_受付