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医療関係者の方へ

診療情報提供書作成依頼

当院では、円滑な地域連携のため、患者さんからの同意に基づく医療機関からの診療情報提供書の依頼に対応いたします。

利用手順

  1. 「診療情報提供作成依頼書」に必要事項を、ご記入いただき、郵送にて提出ください。
    • （お急ぎの場合はFAXでご送信ください）
    • ＊診療情報提供書依頼書」は、本ページからダウンロードいただくか、下記まで電話でお申し付けください。
    • ＊所定の診療情報提供書を作成されていましたら併せてご送付ください。
  2. 当院担当医師が診療情報提供書作成し、依頼施設へ郵送します。
    • ＊必要に応じ画像CD-Rを添付いたします。

留意

  • 診療情報の作成には1週間程度要します。また、緊急の対応はいたしかねます。

様式

郵送の場合は下記までお送りください

770-8539
徳島市蔵本町1丁目10ー3
徳島県立中央病院 患者支援センター 地域連携室

〒770-8539 徳島県徳島市蔵本町1丁目10-3

  • 患者支援センター FAX紹介状送付先 FAX番号0120-631-715
感染対策にかかる相談窓口 088-631-7151（感染制御センター） c-kansen@tph.gr.jp

認定情報

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