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徳島県立中央病院患者支援センターページ

医療関係者の方へ

診療情報提供書作成依頼

当院では、円滑な地域連携のため、患者さんからの同意に基づく医療機関からの診療情報提供書の依頼に対応いたします（有料）

利用手順

「診療情報提供作成依頼書」に必要事項を、ご記入いただき、郵送にて提出ください。
- （お急ぎの場合はFAXでご送信ください）
- ＊診療情報提供書依頼書」は、本ページからダウンロードいただくか、下記まで電話でお申し付けください。
- ＊所定の診療情報提供書を作成されていましたら併せてご送付ください。
当院担当医師が診療情報提供書作成し、依頼施設へ郵送します。
- ＊必要に応じ画像CD-Rを添付いたします。
患者情報に記載された住所へ、診療情報提供書料の請求を送付します。
- DPC対象病院に入院中の場合は、当該医療機関へ担当者より請求についてご連絡いたします。

留意

診療情報の作成には1週間程度要します。また、緊急の対応はいたしかねます。
診療情報提供書の発行には、患者さんに診療情報提供料をご負担いただきます。ただしDPC対象病院に入院中の場合は、当該医療機関にご負担いただきます。
当院を最近一ヶ月以内に受診していない方は、保険証等の写しが必要となります。
指定難病医療受給者証、小児慢性特定疾患医療受診券、重度心身障がい者医療受給者証、ひとり親家庭等医療費受給者証、その他医療費助成に係る受給者証をお持ちの方は、受給者証の写しが必要となります。
生活保護を受けている方は、福祉事務所に受給確認をさせていただきます。

様式

診療情報提供書依頼書 (PDF:273 KB)
診療情報提供書依頼書 (Word97-2003:24 KB)

郵送の場合は下記までお送りください

770-8539
徳島市蔵本町1丁目10ー3
徳島県立中央病院患者支援センター地域連携室